องค์การบริหารส่วนตำบลนาแสง อำเภอศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ : www.tambonnasang.go.th
หน้าหลัก
ข่าวกิจกรรม
ข่าวประชาสัมพันธ์
กระดานถาม-ตอบ
ติดต่อ-สอบถาม
แบบฟอร์มติดต่อราชการ
แบบรายงานเหตุด่วนสาธารณภัย
รายละเอียดข่าว
แบบรายงานเหตุด่วนสาธารณภัย
วันที่..............เดือน..... พ.ศ. ............
ด่วนที่สุด ที่............
จาก..นายอำเภอศรีวิไล
ถึง ผู้ว่าราชการจังหวัดบึงกาฬ
ก. ภัยที่เกิดขึ้น
1. ชนิดของภัย......................อัคคีภัย............................................................................................
2. ช่วงที่เกิดภัย เริ่มตั้งแต่วันที่...............เดือน......พ.ศ...........เวลา..........น.
3. สถานที่เกิดภัย.........บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล. อำเภอ. จังหวัด.
4. สภาพปัจจุบันของภัย
( ) ภัยกำลังดำเนินอยู่ สภาพความรุนแรงของภัย..........................................................................
( ) ภัยสิ้นสุดแล้ว เมื่อวันที่..........เดือน............พ.ศ.....เวลา........น
5. ราษฎรที่ประสบภัย
(1) ราษฎรที่ได้รับความเดือดร้อน..........๑...............คน...........๑...........ครัวเรือน
(2) บาดเจ็บ.....................-...................................คน
(3) เสียชีวิต.......................-..................................คน
(4) สูญหาย......................-...................................คน
6. พื้นที่ประสบภัยและความเสียหาย
(1) อาคารก่อสร้าง เช่น บ้านพักอาศัย/อาคาร/โรงงาน/วัด/โรงเรียน/สถานที่ราชการ ฯลฯ
ระบุ.....บ้านพักอาศัย........จำนวน.............๑...........ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
(2) พื้นที่และทรัพย์สินทางการเกษตร เช่น ไร่/นา/สวน/บ่อปลา/สัตว์เลี้ยง ฯลฯ
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
(3) สิ่งสาธารณะประโยชน์ เช่น สพาน/ทำนบ/เหมือง/ฝาย/ตู้โทรศัพท์ ฯลฯ
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
(4) อื่นๆ
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
(5) รวมมูลค่าความเสียหายเบื้องต้นประมาณ.................................................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
(ลงชื่อ)......................................................ผู้รายงาน
(.......................................................................)
(.
เอกสารประกอบ
แบบรายงานเหตุด่วนสาธารณภัย
วันที่ลงข่าว
: 29 มิ.ย. 2558
ผู้ลงข่าว
: อบต.นาแสง
