บันทึกข้อความ

ส่วนราชการ ..................สำนักปลัด.................องค์การบริหารส่วนตำบลนาแสง..............................................

ที่  พช  77701/.............                       วันที่....................เดือน..............................................พ.ศ.......................

เรียน   นายกองค์การบริหารส่วนตำบลนาแสง

          ด้วยข้าพเจ้า (นาย,นาง,นางสาว).......................................................สกุล............................... อายุ............ปี อาศัยอยู่บ้านเลขที่.............หมู่..............ตำบล.............................อำเภอ.....................................            จังหวัด.........................................    ได้รับความเดือดร้อนมากเนื่องจากไม่มีน้ำเพื่อใช้ในการอุปโภค - บริโภค 

            จึงขอความอนุเคราะห์จากองค์การบริหารส่วนตำบลนาแสง  ช่วยจัดหาน้ำเพื่อใช้ในการอุปโภค - บริโภคให้ด้วย  โดยการแจ้งเรื่องครั้งนี้ข้าพเจ้าได้นำเอกสารมาด้วยคือ 

¨    สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนหรือสำเนาบัตรที่ออกให้โดยหน่วยงานของรัฐหรือเอกชน

¨    สำเนาทะเบียนบ้าน

            จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาดำเนินการให้ความช่วยเหลือ

                                                                      (ลงชื่อ)...................................................ผู้ขอรับการช่วยเหลือ

                                                                  (....................................................)