องค์การบริหารส่วนตำบลนาแสง อำเภอศรีวิไล จังหวัดบึงกาฬ : www.tambonnasang.go.th

 
 
แบบฟอร์มติดต่อราชการ


แบบรายงานเหตุด่วนสาธารณภัย

    รายละเอียดข่าว

แบบรายงานเหตุด่วนสาธารณภัย
 
วันที่..............เดือน..... พ.ศ. ............
ด่วนที่สุด ที่............
จาก..นายอำเภอศรีวิไล
ถึง   ผู้ว่าราชการจังหวัดบึงกาฬ
ก.  ภัยที่เกิดขึ้น
          1.  ชนิดของภัย......................อัคคีภัย............................................................................................
          2.  ช่วงที่เกิดภัย เริ่มตั้งแต่วันที่...............เดือน......พ.ศ...........เวลา..........น.
3.  สถานที่เกิดภัย.........บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล. อำเภอ.  จังหวัด.                     
4.  สภาพปัจจุบันของภัย
               (    )  ภัยกำลังดำเนินอยู่  สภาพความรุนแรงของภัย..........................................................................
               (    )  ภัยสิ้นสุดแล้ว  เมื่อวันที่..........เดือน............พ.ศ.....เวลา........น
          5.  ราษฎรที่ประสบภัย
                (1)  ราษฎรที่ได้รับความเดือดร้อน..........๑...............คน...........๑...........ครัวเรือน
                (2)  บาดเจ็บ.....................-...................................คน
     (3)  เสียชีวิต.......................-..................................คน
      (4)  สูญหาย......................-...................................คน
6.   พื้นที่ประสบภัยและความเสียหาย
    (1)  อาคารก่อสร้าง  เช่น  บ้านพักอาศัย/อาคาร/โรงงาน/วัด/โรงเรียน/สถานที่ราชการ ฯลฯ
     ระบุ.....บ้านพักอาศัย........จำนวน.............๑...........ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
              (2)  พื้นที่และทรัพย์สินทางการเกษตร เช่น  ไร่/นา/สวน/บ่อปลา/สัตว์เลี้ยง  ฯลฯ
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
              (3)  สิ่งสาธารณะประโยชน์  เช่น  สพาน/ทำนบ/เหมือง/ฝาย/ตู้โทรศัพท์  ฯลฯ
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
              (4)  อื่นๆ 
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
 
 
 
 
     (5)  รวมมูลค่าความเสียหายเบื้องต้นประมาณ.................................................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
     ระบุ...................................จำนวน..........................ความเสียหายประมาณการ............................บาท
 
(ลงชื่อ)......................................................ผู้รายงาน
(.......................................................................)(.
 


    เอกสารประกอบ

แบบรายงานเหตุด่วนสาธารณภัย
 
    วันที่ลงข่าว
: 29 มิ.ย. 2558
    ผู้ลงข่าว : อบต.นาแสง